Registrasi > Data Pribadi (1 dari 6)
Catatan: Bintang (*) menandakan kolom yang harus diisi.

 

Nama Lengkap

*

 

Jenis Kelamin

L / P *

     
  Alamat Kos
  Kota
  Propinsi
  Kode Pos
  No Telepon
  Jika tidak Kost, harap Alamat Kos, Kota, Kode Pos, No Telepon Kos diberitanda "-"  
  Alamat Rumah *
  Kota *
  Propinsi *
  Kode Pos *
  No Telepon *
   
  Tanggal Lahir *
  Tempat Lahir *
  No HP *
  Email *
  Password untuk melanjutkan Registrasi *
  Ketik ulang Password untuk melanjutkan Registrasi *
Ingatlah password yang Anda ketik di sini. Bila proses registrasi ini tidak selesai hingga langkah ke-tujuh, Anda bisa menggunakan password ini pada bagian "Melanjutkan Registrasi" pada halaman awal registrasi. 
  Alasan membutuhkan beasiswa *
     
 

 


 

 

© Yayasan Karya Salemba Empat
Layanan Beasiswa Online